life ways: ASUHAN KEPERAWATAN NYAMAN NYERI

TUGAS ILMU KEPERAWATAN DASAR IIIA

ASUHAN KEPERAWATAN

NYAMAN NYERI

oleh:

Moh. Taufiqurrahman 102310101026

Febriana Perdana P.B 102310101056

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2011

ASUHAN KEPERAWATAN NYAMAN NYERI

1. Devinisi Nyeri

Nyeri adalah suatu sensasi atau pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan (jejas yang merusak) yang aktual atau potensial. Sensasi ini diteruskan oleh persarafan khusus menuju ke sistim saraf pusat (korteks serebri) untuk diinterpretasikan sebagai rasa nyeri dimana nyeri merupakan alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Rasa nyeri dipandang sebagai mekanisme pertahanan tubuh yang paling banyak dan paling umum dikeluhkan seorang pasien untuk mencari perawatan kesehatan jika dibandingkan dengan keluhan-keluhan lainnya.

Pengertian nyeri berbeda-beda dari setiap individu karena nyeri yang dialami individupun berbeda-beda.

1.1 Definisi Nyeri Secara Medis

Mouncastle mendevinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakan jaringan, dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah ketika seseorang terluka (secara fisik).

International Association for Study of Pain (1979) mendevinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan.

Arthur C. Curton pada tahun 1983 juga memberi pendapatnya bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme pruduksi bagi tubuh yang timbul ketika jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu bereaksi menghilangkan rasa nyeri.

1.2 Devinisi Keperawatan

McCaffery pada tahun 1980 menyatakan bahwa neri adalah perkataan seseorang tentang nyeri dan terjadi kapan saja saat seseorang itu mrasakan nyeri. Nyeri merupakan sesuatu yang bersifat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling tepat dalam mendefinisika nyeri.

2. Karakteristik Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Mahon berpendapat terdapat empat atribut untuk pengalaman nyeri, antara lain: nyeri bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang mendominasi, dan bersifat tidak berkesesudahan (1994).

Nyeri tidak dapat diukur secara objektif, misalnya dengan menggunakan sinar-X dan dalam pemeriksaan darah. Seseorang yang mengalami nyeri perilakunya akan berubah. Misalnya seseorang yang kakinya terkilir akan menghindari aktivitas mengangkat barang yang terlalu berat bahkan saat berjalan harus serba hati-hati.

3. Penyebab Nyeri

Nyeri dapat disebabkan oleh:

a. Adanya kerusakan viseral

Yaitu kerusakan organ dalam, misalnya hati atau paru-paru.

b. Penyumbatan suplai darah ke organ;

c. Adanya penyakit tertentu, misalnya yang disebabkan oleh penyakit rematik. Beberapa faktor bisa menyebabkan timbulnya rasa sakit atau nyeri di tubuh, yaitu:

1. Salahposisi ketika tidur sehingga membuat beberapa bagian tubuh merasa sakit keesokan harinya. Kondisi ini seringkali membuat seseorang tidak tahu mengapa tubuhnya terasa sakit di pagi hari;

2. Jika seseorang melakukan kegiatan fisik lalu tiba-tiba langsung beristirahat dengan memanjakan diri maka bisa menyebabkan nyeri.

d. Luka tertentu sehingga mengakibatkan trauma jaringan.

4. Klasifikasi Nyeri

Nyeri diklasifikasikan menjadi 5 tipe, antara lain:

4.1 nyeri Akut

Tipe nyeri ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung dalam waktu yang sikat (Meinhart & McCaffery, 1983; NIH; 1986). Fungsi nyeri akut adalah memberi tanda akan cedera atau penyakit yang akan datang biasanya menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali.

Nyeri akut memiliki durasi kurang dar 6 bulan dengan ofset yang datang tiba-tiba dan terlokalisir. Trauma, bedah, dan inflasi biasanya yang memicu timbulnya nyeri ini. Nyeri ini biasanya terasa seperti saat sakit kepala, tertusuk jarum, nyeri saat melahirkan, nyeri sesudah tindakan pembedahan, dan lain sebagainya.

4.2 nyeri Kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih lama dibandingkan dengan nyeri akut. Selain itu, nyeri kronik juga memiliki durasi yang lebih lama yaitu lebih dari 6 bulan dan intensitasnya bervariasi dari yang ringan sampai berat (McCaffery, 1986).

Nyeri kronik disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol dan pengobatan dari kanker itu, atau gangguan dari progresif lainnya (nyeri maligna). Penderita nyeri ini biasanya merasa nyeri kronik secara terus-menerus (setiap hari) yang dapat berlangsung sampai kematian. Nyeri non-maligna, disebut juga dengan chronic benign pain juga dirasakan setiap hari selama lebih dari 6 bulan (intensitas nyeri ringan sampai berat).

Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis yaitu tanda-tanda vital sering dalam batas normal dan tidak disertai dilatasi pupil, pasien tampak lesu, penurunan berat badan, pasien mudah putus asa, tidak tertarik pada aktivitas fisik, mengerang, menangis, dan menjerit.

4.3 Nyeri Kutaneus / Superfisial (Cutaneus Pain)

Nyeri kutaneus dibagi menjadi dua macam bentuk nyeri, yaitu:

a. Nyeri dengan onset yang tiba-tiba dan mempunyai kualitas yang tajam;

b. Nyeri dengan onset lambat dan disertai rasa terbakar.

Nyeri superfisial dapat dirasakan di seluruh permukaan kulit atau tubuh klien. Penyebab timbulnya nyeri superfisial yaitu trauma gesekan dan suhu yang terlalu panas.

4.4 nyeri Somatis Dalam

Nyeri ini bersifat difusi (menyebar). Bagian yang sensitivitasnya tinggi terhadap nyeri ini antara lain tendon, fascia dalam, ligamen, pembuluh darah, tulang periosteum dan nervus-nervus.

4.5 Nyeri Visceral

Penyebab dari nyeri ini adalah semua rangsangan yang dapat menstimulasi ujung saraf nyeri di daerah visceral (organ tubuh bagian dalam yang lebaar dan mempunyai ruang seperti cavitas tengkorak, cavitas thorax, cavitas pelvis, dan cavitas abdominal). Nyeri ini cenderung bersifat difus (menyebar), sulit dilokalisir, samar-samar, dan sifatnya tumpul. Contoh dari nyeri visceral, antara lain: apendiksitis akut, penyakit kardiovaskular, dan lain sebagainya.

5. Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Nyeri

Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medula spinalis melalui dorsal horn

Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik Fast pain

Slow pain

Timbul respon emosi

Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin

Rasa nyeri:

6. Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri merupakan suatu tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri pada klien. Adapun manajemen nyeri terdiri dari:

6.1 Manajemen nyeri nonfarmakologik.

Pendekatan nonfarmakologik biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis, biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapi fisik.

6.2 Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri:

a. Analgetika golongan non narkotika;

b. Analgetika golongan narkotika;

c. Adjuvan

6.3 Prosedur invasif

Prosedur invasif yang biasanya dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cra ini dapat memberikan efek analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan (rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columna dorsalis.

7. Kebutuhan Dasar yang Terganggu

Teori keperawatan yang membahas tentang kebutuhan dasar manusia yaitu teori keperawatan Virginia Henderson. Virginia Henderson mengidentifikasi 14 kebutuhan dasar manusia (klien), antara lain:

1. Bernapas secara normal

2. Makan dan minum dengan cukup

3. Membuang kotoran tubuh

4. Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan

5. Tidur dan istirahat

6. Memilih pakaian yang sesuai

7. Menjaga suhu badan tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan

8. Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integumen

9. Menghindar dari bahaya dalam lingkungan dan yang bisa melukai

10. Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kenutuhan, rasa takut, atau pendapat-pendapat

11. Beribadah sesuai keyakinan seseorang

12. Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi

13. Bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi

14. Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan yang tersedia.

Dari ke-14 kebutuhan dasar diatas, kebutuhan dasar yang terganggu ketika orang mengalami nyeri yaitu:

1. Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan

2. Tidur dan istirahat

3. Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integumen

4. Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi

5. bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi

6. Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan yang tersedia.

Hal-hal yang terganggu diatas dikarenakan keterbatasan gerak klien akibat nyeri.

Kebutuhan dasar manusia menurut maslow yang terganggu akibat nyeri, yaitu: kebutuhan fisiologis (tidur, istirahat, latihan kegiatan, rasa nyaman, kebersihan), kebutuhan keselamatan dan keamanan (bebas dari rasa sakit).

8. Asuhan Keperawatan Nyeri

Kasus:

seorang wanita usia 19 tahun datang ke rumah sakit “Sejahtera” dengan luka robek panjang kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah dan luka abrasi besar pada lutut sebelah kiri. Klien menyatakan bahwa dua hari yang lalu mengalami kecelakaan bermotor yang mengakibatkan luka di lengan dan lututnya. Klien mengeluh nyeri di kedua lukanya sepanjang hari dan lebih terasa saat digerakkan. Nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk. Terlihat pucat dan meringis saat lukanya dibersihkan. Klien mengaku bahwa aktivitas sehari-harinya terganggu. Semua dibantu oleh keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapat: RR 24x/menit, TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu 37⁰ C.

8.1 Pengkajian

a. Data objektif:

klien dengan luka robek panjang kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah dan luka abrasi besar pada lutut sebelah kiri.

Terlihat pucat dan meringis saat lukanya dibersihkan.

Dalam melakukan aktivitasnya dibantu keliarga.

pemeriksaan tanda-tanda vital didapat: RR 24x/menit, TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu 37⁰ C.

b. Data subjektif:

Klien menyatakan bahwa dua hari yang lalu mengalami kecelakaan bermotor yang mengakibatkan luka di lengan dan lututnya.

Klien mengeluh nyeri di kedua lukanya sepanjang hari dan lebih terasa saat digerakkan.

Nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk.

Klien mengaku bahwa aktivitas sehari-harinya terganggu.

8.2 Diagnosa

NO.	DATA	MASALAH KEPERAWATAN	ETIOLOGI
1.	Data Subjektif: 1. Klien menyatakan bahwa dua hari yang lalu mengalami kecelakaan bermotor yang mengakibatkan luka di lengan dan lututnya; 2. klien mengeluh nyeri di kedua lukanya sepanjang hari dan lebih terasa saat digerakkan; 3. nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk. Data Objektif: 1. Terlihat pucat dan meringis saat lukanya dibersihkan. 2. terlihat luka robek panjang kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah dan luka abrasi besar pada lutut sebelah kiri.	Gangguan rasa nyaman	Nyeri pada bagian yang luka
2.	Data Subjektif: Klien mengaku bahwa aktivitas sehari-harinya terganggu. Data Objektif: Terlihat luka robek panjang kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah dan luka abrasi besar pada lutut sebelah kiri.	Defisit perawatan diri	Keterbatasan anggota gerak

8.3 Intervensi Keperawatan

Nama : Nn. X

Usia : 19 tahun

No. register : 013/02/001/2011

Ruangan : Irna-F

Tanggal Masuk RS : 5 Oktober 2011

No.	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intruksi keperawatan	Nama dan paraf
1.	DK.1	Pasien akan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dialaminya pada tanggal 8 Oktober 2011	pasien mampu menyatakan pengurangan rasa nyeri yang dialaminya pada tanggal 6 Oktober 2011	1. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan menggunakan skala nyeri; 2. Kaji mekanisme pertahanan (koping) yang dilakukan pasien terhadap nyeri yang dialami; 3. Atur posisi pasien dalam keadaan aman dan nyaman; 4. Ajarkan teknik menghilangkan rasa nyeri; 5. Ajarkan teknik relaksasi; 6. Kaji efektifitas penyuluhan yang diberikan; 7. Lakukan diskusi korelasi pasien dengan tim kesehatan lainnya	Ns. Y
2.	DK.2	Pasien akan dapat melakukan perawatan (makan, minum, mandi) pada tanggal 8 Oktober 2011, tanpa bantuan	pasien mampu makan, minum, dan mandi tanpa bantuan pada tanggal 7 Oktober 2011	1. Kaji riwayat aktivitas yang dilakukan sehari-hari; 2. Kaji perlakuan pasien terhadap aktivitas sekarang; 3. Ajarkan teknik bergerak pada pasien untuk membantu melakukan aktivitasnya; 4. Kaji respon pasien terhadap tindakan yang telah diberikan; 5. Dukung partisipasi pasien dalam rencana asuhan yang diberikan; 6. Libatkan keluarga dalam memberi pelatihan pada pasien untuk terus mencoba berlatih.	Ns. Y

8.4 Implementasi Keperawatan

No.	Diagnosa Keperawatan (DK)	Implementasi Keperawatan	Respon pasien	Nama dan Paraf
1.	DK. 1	1. Telah dilakukan pengkajian tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri (1-10) 2. Telah dilakukan pengaturan posisi pasien dalam keadaan aman dan nyaman 3. Telah diajarkan teknik menghilangkan rasa nyeri pada pasien	Objektif: Skala nyeri yang ditunjukkan pasien pada poin 7 Objektif: pasien terlihat lebih nyaman Subjektif: Pasien mengatakan, “Sus, nyeri saya mendingan”	Ns. Y
2.	DK. 2	1. Telah dikaji perlakuan pasien terhadap aktivitas sekarang; 2. Telah diajarkan teknik bergerak pada pasien untuk membantu melakukan aktivitasnya; 3. Telah dilakukan diskusi dengan keluarga dalam memberi pelatihan pada pasien untuk terus mencoba berlatih.	Subjektif: Pasien mengatakan, “saya tidak bisa makan, minum, dan minum sendiri, Sus..” Objektif: Pasien mengikuti teknik yang diajarkan Objektif: Pasien terlihat melakukan latihan sendiri dengan dibantu oleh keluarga.	Ns. Y

8.5 Evaluasi

Nama : Nn. X

Usia : 19 tahun

No. register : 013/02/001/2011

Ruangan : Irna-F

Tanggal Masuk RS : 5 Oktober 2011

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi	Nama Perawat
07/10/2011	DK. 1	S : pasien mengatakan bahwa nyerinya berkurang. O : pasien tidak lagi terlihat meringis. A : masalah teratasi. P : masalah teratasi sebagian, rencana tindakan tetap dijalankan sampai keluhan pasien teratasi sepenuhnya.	Ns. Y
07/10/2011	DK. 2	S : pasien mengatakan bahwa ia sudah bisa melakukan aktivitasnya yaitu makan, minum, dan mandi tanpa bantuan. O : terlihat pasien melakukan aktivitasnya sendiri. A : masalah teratasi. P : masalah teratasi sepenuhnya, rencana tindakan dihentikan.	Ns. Y